Plano e hospital devem pagar cirurgia de emergência durante o prazo de carência
TJSP considera a prática abusiva. Se oestado de saúde de beneficiário de plano de saúde requer tratamento emergencial, devido aorisco à vida ou de lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura do atendimento, mesmo que seja durante o prazo de carência.
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PRÁTICA ABUSIVA
Esse foi o entendimento do juiz Daniel Ribeiro de Paula, da 11ª Vara Cível de Santos (SP), ao condenar plano de saúde e hospital a custearem cirurgia de emergência e demais procedimentos em um paciente que teve o pedido negado.
De acordo com o processo, um médico credenciado pediu urgência no tratamento cirúrgico de artrodese da coluna vertebral e descompressão medular. O plano de saúde, no entanto, alegou que havia prazo de carência da cobertura, tendo em vista a preexistência da doença do paciente, além do fato de não se tratar de cirurgia de emergência, mas eletiva.
Ao analisar o caso, o juiz afirmou que a demora no procedimento pode causar danos irreversíveis e a simples alegação de não haver transcorrido o prazo de carência “não vinga, mormente porque a escusa impugnada não se aplica a casos emergenciais, como o do requerente”, configurando prática abusiva.
“Por isso, revela-se abusiva a cláusula que estipula prazo de carência para atendimentos emergenciais, inclusive internações, superior a 24 horas, porque contrária à legislação vigente, impondo-se o dever da operadora do plano de proceder à internação necessária à manutenção da vida do autor”, afirmou.
Danos morais
O juiz ainda aplicou indenização em R$ 30 mil por danos morais, porque “a conduta das rés ultrapassou o mero aborrecimento trivial ou passageiro, atingindo o estado emocional da autora, que sofreu ante a negativa em custear o tratamento”.
“Se o tormento da insidiosa doença é severo, maior ainda aquele resultante da indevida negativa de acesso a tratamento existente, disponível e remunerado”, considerou o magistrado.
Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-SP.
1 Comentário
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Há que se analisar dois conceitos vagos comumente confundidos pelos profissionais do direito que são os conceitos de urgência e emergência o que tem a ver com a ideia de risco de vida. Nos dois casos há necessidade de se apressar atendimentos sob pena de complicações, mas na urgência há risco iminente de vida - isso não se confunde com a noção de urgência, no plano das tutelas provisórias que é mais ampla e envolve as duas situações, tanto para efeitos antecipatórios quanto cautelares. Não se esqueça ainda de que, no caso de planos de saúde, a alegação de preexistência de doença seja sempre ônus da operadora, nos termos da própria Lei nº 9.656-1998 assuntos dos quais cuido no meu livro Direito à Saúde. Sendo certo que lacunas contratuais hão de ser sempre preenchidas em favor do consumidor, nunca contra ele (como recomenda a hermenêutica do diálogo das fontes de Erik Jaime em que nunca se poderia utilizar preceitos consumeristas contra interesses do consumidor). Havendo dúvida quanto à validade, ou não, da carência, o procedimento deve ser feito, suprimindo-se o risco - depois se houver má-fé eventual do paciente que se proceda às cobranças regulares nos termos da lei. continuar lendo